בעיות התפתחות בילדים מאובחנות על רקע מגוון. חלק מהילדים סובלים מהתפתחות לקויה או איטית מבחינה גופנית, אצל ילדים אחרים העיכוב הינו בהתפתחות הקוגניציה, הבנת השפה, שיתוק מוחי ועוד. נסביר האם ביטוח סיעודי עשוי להוות פתרון עבור הורים לילדים עם בעיות התפתחות ומה עושים אם חברות הביטוח מערימות קשיים.
אילו בעיות התפתחותיות נכנסות לקטגוריית מצב סיעודי?
רבים טועים לחשוב שמצב סיעודי מאפיין אך ורק אנשים מבוגרים. למעשה, כל אדם, בכל גיל, יוגדר כסיעודי על סמך בדיקה של מסוגלות בביצוע פעולות מסוימות. מי שנמצא כלא מסוגל לבצע פעולות בסיסיות, יום יומיות, מפאת ליקוי התפתחותי, בשל מחלה, תאונה או מסיבה תפקודית רגשית יוכל לקבל הכרה כסיעודי.
לא תמיד הביטוח הסיעודי הפרטי הוא זה שיעניק את הפתרון. חברות ביטוח שונות המשווקת ביטוחי בריאות וסיעוד מעניקות כיסויים מסוימים המתאימים עבור ילדים הסובלים מבעיות התפתחות אך אינם קרובים למצב סיעודי (כלומר בעלי תפקוד כללי טוב או לפחות סביר). לדוגמא, בעלי ביטוחי בריאות עשויים לקבל החזרים עבור טיפולים של ריפוי בעיסוק או קלינאות תקשורת וכיוצא בזה. אך אם התפקוד מינימלי, ביטוח סיעודי נותן הרבה יותר.
כיצד מצטרפים לביטוח סיעודי לילדים?
בישראל כמה רבדים של ביטוחים, החל מהרמה הממלכתית (ביטוח לאומי), דרך קופות החולים וכלה בחברות ביטוח פרטיות. הצירוף לביטוח סיעודי לילדים עם בעיות התפתחות עשוי להיות מותנה בבדיקה מקדימה של חברת הביטוח ותהליך שנקרא חיתום. לחברות הביטוח השונות הסכמים עם חברות ביטוח, המבטחות את חברי קופות החולים בתנאים אחידים. כלומר, אם ההורים מצטרפים בעצמכם לביטוח נוסף דרך קופת החולים, לרוב הילדים יצורפו מרגע הלידה לביטוח שכזה. ביטוחים סיעודיים המוגדרים כפרטיים לחלוטין מקובלים על פי רוב מגיל 3 ואילך. עד גיל 3 זכאים ילדים בעלי בעיות התפתחות לקבל סל טיפולים נרחב על ידי קופות החולים. לגבי מימוש הביטוח, על ההורים להגיש תביעה לחברת הביטוח ולהיות מצוידים באישורים מתאימים. לדוגמא, אבחונים, חוות דעת שניתנים על ידי מומחים פסיכולוגיים, עובדים סוציאליים.
דעו את זכויותיכם וממשו את כל רבדי הזכויות של ילדיכם
הורים לילדים עם בעיות התפתחות לא צריכים לממן מכיסם את מה שהמדינה או חברות הביטוח או קופות החולים צריכים לממן. אם הבעיה ההתפתחותית מוגדרת כמצב סיעודי, עלויות הטיפול והליווי שיכול להגיע לשעות רבות מדי יום, יכולות להיות עצומות, אלפי שקלים בחודש ויותר. זכויות מסוימות ימומשו ישירות מול קופות החולים. זכויות אחרות ממומשות תוך פניה למוסד לביטוח לאומי. במידה והילד בוטח בביטוח פרטי, לאחר תהליך חיתום מקובל, קבלת תגמולי הביטוח או הקצבה – לאחר הגשת תביעה וקבלתה (תהליך לא פשוט ולפעמים מסורבל מבחינה בירוקרטית).
הביטוח דוחה את התביעה? אל דאגה, יש מה לעשות!
בהתאם לגיל של ילדיכם ולאבחונים שבוצעו עד כה, יתכן שאתם מכירים ולו במקצת וועדות רפואיות, הליכי אבחון, שעות שילוב, חונכות וכדומה. אם אתם מרגישים שאתם לוקחים על עצמכם טיפול בילד מסביב לשעון, אם אתם מרגישים שהילד זקוק ליותר, אל תניחו אבל על אבן. זכותכם לפנות ליועצים שמתמחים במימוש הזכויות במיוחד לילדים הסובלים מליקויים, מחלות או הפרעות התפתחות. באם תאושר התביעה, תוכלו להעניק להם יותר, כל מה שרציתם ומה שהם צריכים.
חברות הביטוח וקופות החולים לפעמים מתנערים או דוחים תביעות שלא על פי השכל הישר או על פי כל הקריטריונים המקצועיים. אפילו גם קיבלתם תשובה שלילית או שאתם מרגישים ש"מורחים" אתכם עוד ועוד, אל תוותרו. הכינו את כל המסמכים הרפואיים, אבחונים, התייעצויות והתכתובות שלכם מול קופת החולים, ביטוח לאומי או חברת הביטוח ופנו לגורם מקצועי שילווה אתכם בהמשך הטיפול.